Question juridique : Modèles de protection

Question : 

Quelle est la différence entre la protection sur la base de réclamations et la protection fondée sur la survenance de l’événement?

Réponse : 

La protection sur la base de réclamations couvre les réclamations qui surviennent pendant que la protection est active. L’accessibilité de la protection dépend avant tout de la date de la réclamation. Par exemple, dans le cas d’une police d’assurance, les réclamations seront couvertes tant que la police est en vigueur lorsqu’elles surviennent. Dès l’instant que la police n’est plus en vigueur, il n’y a plus de protection, à moins que l’assureur fournisse une couverture pour actes antérieurs. Une police d’assurance sur la base de réclamations fournit également un délai limité dans lequel les soins doivent avoir été prodigués.

On peut considérer qu’il existe une « couverture pour actes antérieurs » lorsque le libellé de la police, généralement dans la section intitulée « Prorogation de délai », stipule expressément qu’une réclamation peut être présentée après la date d’échéance de ladite police. Cette période est assez courte d’ordinaire et dure généralement un ou deux mois.

Une fois qu’une police n’est pas renouvelée, il est parfois possible de se prévaloir d’une plus longue « prorogation de délai » dont la durée et le coût seront fixés par l’assureur à ce moment. Le coût de la couverture pour actes antérieurs au-delà de quelques mois ne peut généralement pas être déterminé à l’entrée en vigueur d’une police étant donné qu’elle est fondée sur une historique des réclamations qui s’étale sur toute la durée de la police.

Dans un modèle de protection fondée sur la survenance de l’événement, la protection est accessible si elle était active au moment de l’incident qui a donné lieu à la réclamation. Par exemple, dans le cas des soins de santé, la protection sera accessible seulement si elle était en place lorsque les soins ont été prodigués. Peu importe quand (jusqu’où dans l’avenir) la réclamation sera introduite. C’est pour cette raison que la couverture pour actes antérieurs n’est pas nécessaire lorsqu’il s’agit d’une protection fondée sur la survenance de l’événement.

Si une police d’assurance sur la base de réclamations est mise en place pour le compte d’un groupe, l’organisation qui acquiert cette police peut choisir de la renouveler au nom des membres du groupe, qu’ils soient actuels ou anciens, de façon à allonger la protection des anciens membres au-delà de leur date de départ de l’organisation. Toutefois, la police demeurera et continuera d’opérer sur la base de réclamations. Si, à n’importe quel moment, la police n’est pas renouvelée, toute protection ayant existé au préalable en vertu de la police cessera d’exister, sous réserve de dispositions spécifiques relatives à la « garantie prolongée » contenues dans ladite police. Une telle police ne peut devenir ou être qualifiée de police fondée sur la survenance de l’événement.

Octobre 2019

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